Heeft u een nieuwe ziektekostenverzekeraar, een andere apotheek, een adreswijziging of een nieuw telefoonnummer dan kunt u deze wijziging telefonisch doorgeven of via onderstaand wijzigingsformulier. U hoeft naast uw persoonsgegevens alleen de gewijzigde gegevens in te vullen. U kunt zich ook uitschrijven middels dit formulier.

Bij een adreswijziging graag de verhuisdatum bij opmerkingen vermelden. Wanneer u met meerdere personen van adres verandert kunt u voor 1 persoon de wijziging invoeren. Bij opmerkingen kunt u aangeven welke personen meeverhuizen (naam en geboortedatum).