Huisartsenpraktijk Het Kristal
Distelvlinderlaan 210 7323XB
Apeldoorn
055-7630526
Spoed 055-7630526, keuze 1

Inschrijfformulier

De praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe patiënten. Wij houden geen wachtlijst bij. Nieuwe ruimte voor inschrijvingen wordt op deze pagina vermeld.

Er zijn twee uitzonderingsgroepen:

1. Nieuwkomers in Zuidbroek of Beemte-Broekland

Patiënten die recent van buiten de regio naar de wijk Zuidbroek of Beemte-Broekland zijn verhuisd en nog geen huisarts in Apeldoorn hebben, kunnen telefonisch contact opnemen met de praktijk om de mogelijkheden te bespreken (tel. 055-7630526).

Deze groep mag GEEN gebruik maken van het inschrijfformulier.

2. Deelnemers aan het project ‘Zorg Dichtbij Huis’

Patiënten die deelnemen aan het project ‘zorg dichtbij huis’. Alleen deze groep mag zich inschrijven middels het onderstaande inschrijfformulier.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Het Kristal
Distelvlinderlaan 210
7323XB Apeldoorn

Toestemming

Datum van tekenen: 27-11-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord